Lexique de la mutuelle santé : BR, OPTAM, tiers payant et 100 % santé
Un contrat de mutuelle santé tient en quelques pages mais déploie une trentaine de termes techniques. Ce lexique vous donne, pour chacun, une définition courte et un exemple concret, classés par ordre alphabétique. EcoMutuelle vous met gratuitement en relation avec un courtier en assurance partenaire, immatriculé à l'ORIAS, qui étudie votre besoin et compare pour vous les offres des mutuelles santé du marché.
A — Adhésion, ALD, AME, Ayant droit
Adhésion — Acte juridique par lequel le particulier rejoint un contrat de mutuelle santé. Elle prend effet à la date inscrite au bulletin signé, sous réserve du paiement de la première cotisation.
ALD (Affection de longue durée) — Pathologie chronique reconnue qui ouvre droit à une prise en charge à 100 % de la Base de Remboursement (BR) par l'Assurance Maladie, pour les actes liés à la pathologie. Voir notre page Aides et dispositifs publics.
AME (Aide médicale de l'État) — Dispositif de prise en charge santé réservé aux personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois, sous conditions de ressources.
Ayant droit — Personne qui bénéficie des prestations d'un assuré (conjoint, enfant à charge). Les conditions diffèrent entre régime obligatoire et contrat complémentaire.
B-C — Base de Remboursement, Carence, Contrat responsable
Base de Remboursement (BR) — Tarif de référence retenu par l'Assurance Maladie pour calculer la part obligatoire de la prise en charge. Ce n'est pas le tarif facturé par le professionnel de santé. Voir Concepts clés.
Carence (délai de) — Période entre la souscription et l'ouverture effective des droits sur certaines garanties. Souvent nulle pour les soins courants, elle peut aller jusqu'à 6 mois pour les prothèses dentaires.
CMU-C — Ancienne couverture maladie universelle complémentaire, remplacée par la Complémentaire santé solidaire (C2S) depuis le 1ᵉʳ novembre 2019.
Contrat responsable — Contrat de mutuelle santé qui respecte un cahier des charges légal (couverture du ticket modérateur, plafonnement des dépassements, panier 100 % santé) et bénéficie d'une fiscalité avantageuse.
D-F — Dépassement, Forfait journalier, Frais réels
Dépassement d'honoraires — Différence entre le tarif pratiqué par un professionnel de santé et la Base de Remboursement (BR). Il est autorisé pour les médecins de secteur 2 et certains spécialistes de secteur 1.
Forfait journalier hospitalier — Participation forfaitaire au coût d'hébergement et d'entretien à l'hôpital, due dès la première journée. Montant en 2026 : 20 €/jour (15 €/jour en service psychiatrique). Pris en charge par la majorité des contrats de mutuelle santé sans limitation de durée.
Frais réels — Montant total facturé par le professionnel de santé, dépassements inclus. C'est sur ce montant que se calcule votre reste à charge (RAC).
H-O — Hospitalisation, OPTAM, Optique
Hospitalisation ambulatoire — Séjour de moins de 24 heures (chirurgie de jour, hospitalisation de jour). Sa prise en charge par la mutuelle santé s'effectue au même titre que celle de l'hospitalisation classique, sauf clauses spécifiques.
OPTAM — Option pratique tarifaire maîtrisée, signée par un médecin de secteur 2 qui s'engage à modérer ses dépassements d'honoraires. Les contrats responsables remboursent davantage les médecins OPTAM que les non-signataires.
OPTAM-CO — Variante de l'OPTAM destinée aux médecins de chirurgie et d'obstétrique.
P — Panier 100 % santé, Portabilité, PMSS
Panier 100 % santé — Ensemble d'équipements (optique, dentaire, audiologie) intégralement pris en charge par l'Assurance Maladie et les contrats responsables. Le choix est plus restreint que le panier libre mais le reste à charge (RAC) est nul.
Portabilité — Maintien gratuit, jusqu'à 12 mois, des garanties santé et prévoyance d'un contrat collectif au bénéfice d'un salarié dont le contrat de travail est rompu (sauf faute lourde), à condition d'être indemnisé par l'Assurance chômage.
PMSS — Plafond mensuel de la Sécurité sociale, utilisé comme référence pour calculer certaines indemnités, pensions et plafonds de garantie. 3 925 € en 2026.
R-T — ROC, Ticket modérateur, TSA
ROC (Remboursement des organismes complémentaires) — Système d'échange de données entre l'Assurance Maladie et les complémentaires santé qui permet le télétransfert automatique des décomptes (et donc le tiers payant intégral chez la plupart des professionnels de santé).
Surcomplémentaire santé — Contrat qui s'ajoute à une mutuelle santé existante pour combler les plafonds de garantie. Détaillée sur notre page dédiée : surcomplémentaire santé.
Ticket modérateur — Part de la Base de Remboursement (BR) non couverte par l'Assurance Maladie, généralement prise en charge par la mutuelle santé responsable.
Tiers payant — Dispense d'avance de frais : le professionnel de santé est réglé directement par l'Assurance Maladie et/ou la complémentaire santé. Le tiers payant intégral est obligatoire pour les bénéficiaires de la C2S et pour les actes du panier 100 % santé.
TSA (Taxe de solidarité additionnelle) — Taxe sur les cotisations des contrats de mutuelle santé. Taux réduit (7 %) pour les contrats responsables, taux plein (14 %) pour les autres.
V — Viager
Viager (contrat à caractère) — Contrat individuel qui ne peut pas être résilié unilatéralement par l'assureur en raison de l'âge ou de l'état de santé du particulier. Vous pouvez en revanche le résilier vous-même à tout moment après un an d'adhésion (loi du 14 juillet 2019, n° 2019-733).