Mutuelle et EHPAD : ce qui est utile, ce qui ne l’est pas
En EHPAD, la mutuelle ne paie ni l’hébergement ni la dépendance — ces postes relèvent du résident, de la famille, de l’APA et éventuellement de l’aide sociale à l’hébergement. La mutuelle reste utile pour les soins courants, l’hospitalisation et le dentaire-auditif.
Ce que couvre vraiment la mutuelle en EHPAD
- Soins courants : consultations généraliste et spécialiste, kiné, infirmier libéral en dehors des soins inclus dans le tarif soins de l’EHPAD.
- Hospitalisation : un séjour en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) garde tout son intérêt.
- Dentaire prothétique et auditif : les besoins restent fréquents.
- Transport sanitaire : VSL, taxi conventionné, ambulance.
- Optique : un équipement tous les 2 ans.
Ce que la mutuelle NE prend PAS en charge
- Le tarif hébergement de l’EHPAD (chambre, repas, animation).
- Le tarif dépendance (financé par le résident et l’APA).
- Les frais de blanchisserie personnelle au-delà du forfait inclus.
- La part du tarif soins non couverte (rares cas).
Comment ajuster son contrat à l’entrée en EHPAD
L’arrivée en EHPAD justifie un audit :
- Supprimer les options non utilisées (médecines douces, cure thermale, optique annuelle).
- Garder un niveau intermédiaire sur l’hospitalisation et la chambre particulière.
- Maintenir une aide-ménagère post-hospi, utile aussi à l’EHPAD (interventions ponctuelles).
- Vérifier le plafond dentaire prothétique annuel.
Budget à viser
Un contrat « EHPAD-friendly » coûte généralement entre 110 et 170 €/mois : on enlève le superflu, on garde l’essentiel. Au-delà de 200 €/mois, ré-évaluer.
Aides spécifiques EHPAD
- APA en établissement : finance la part dépendance (GIR 1 à 4).
- ASH (aide sociale à l’hébergement) : si l’EHPAD est habilité, le département prend en charge l’hébergement, sous conditions de ressources et avec récupération sur succession.
- Aide au logement (APL ou ALS) : possible si l’EHPAD est conventionné.