Complémentaire santé et arrêt maladie : droits, remboursements et cotisations

La mutuelle d'entreprise obligatoire : comment ça marche

Depuis le 1er janvier 2016, la loi ANI (Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013) impose à tous les employeurs du secteur privé de proposer une complémentaire santé collective à l'ensemble de leurs salariés, quelle que soit la taille de la structure. Cette obligation est précisée par les articles L911-7 et suivants du Code de la sécurité sociale.

Concrètement, l'employeur doit :

• Souscrire un contrat collectif auprès d'un organisme habilité (mutuelle, institution de prévoyance ou société d'assurance).
• Financer au minimum 50 % de la cotisation, le solde étant prélevé sur la fiche de paie du salarié.
• Proposer un panier de soins minimum : ticket modérateur sur les consultations, forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, et planchers pour les soins dentaires et l'optique.

L'adhésion est en principe obligatoire pour le salarié, mais des cas de dispense existent : CDD court, temps très partiel, couverture déjà active via un autre contrat collectif, bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (C2S), etc. La liste exhaustive figure sur service-public.fr.

Êtes-vous toujours couvert pendant un arrêt maladie ?

Oui, dans la très grande majorité des cas. Le contrat de travail est suspendu pendant l'arrêt, mais il n'est pas rompu : le lien salarié-employeur subsiste, et avec lui le bénéfice de la complémentaire santé collective. Le salarié arrêté conserve donc l'accès aux remboursements prévus par le contrat (consultations, hospitalisation, pharmacie, optique, dentaire, etc.) dans les mêmes conditions qu'avant l'arrêt.

Quelques nuances utiles à connaître :

• Arrêt indemnisé par la Sécu : la couverture est maintenue de plein droit, l'employeur continue à verser sa quote-part de cotisation.
• Arrêt non indemnisé (rare, par exemple en cas de carence non couverte) : certaines conventions collectives prévoient le maintien, d'autres conditionnent la couverture au paiement intégral de la cotisation par le salarié.
• Arrêt longue durée (ALD, accident du travail, maladie professionnelle) : la couverture est maintenue tant que le contrat de travail n'est pas rompu.

En cas de doute, il convient de consulter la notice d'information du contrat remise par l'employeur, ou de solliciter le service RH. EcoMutuelle peut aussi vous orienter, gratuitement pour les particuliers, vers un courtier partenaire inscrit à l'ORIAS pour décrypter votre contrat collectif.

Comment être remboursé pendant un arrêt de travail

L'arrêt maladie ouvre droit à deux flux distincts de prestations qu'il ne faut pas confondre :

• Les indemnités journalières (IJ) versées par l'Assurance Maladie, qui compensent partiellement la perte de salaire.
• Les remboursements de soins (consultations, médicaments, examens), qui suivent le circuit habituel Sécurité sociale + complémentaire santé.

La complémentaire santé ne rembourse pas les indemnités journalières : elle intervient uniquement sur les frais médicaux. En revanche, certains contrats collectifs intègrent un volet prévoyance distinct qui peut compléter les IJ versées par la Sécu (voir plus bas).

Les démarches à effectuer

1. Faire constater l'arrêt par un médecin et obtenir le cerfa n°10170.
2. Envoyer les volets 1 et 2 à la CPAM sous 48 heures (ou télétransmission via le médecin).
3. Adresser le volet 3 à l'employeur dans le même délai.
4. Conserver les factures de soins : la télétransmission Noémie via la carte Vitale couvre la plupart des remboursements complémentaire santé.

Le montant des indemnités journalières de la Sécurité sociale

Les indemnités journalières versées par l'Assurance Maladie correspondent à 50 % du salaire journalier de base, calculé sur la moyenne des salaires bruts des trois derniers mois (ou des douze derniers mois pour les activités saisonnières), dans la limite de 1,8 fois le SMIC mensuel.

En 2026, le montant maximal de l'IJ est encadré comme suit (chiffres officiels publiés par l'Assurance Maladie) :

Les IJ sont versées tous les 14 jours environ, après réception de l'attestation de salaire de l'employeur. Elles sont soumises à la CSG et à la CRDS, et imposables au titre de l'impôt sur le revenu (sauf cas particuliers comme l'AT/MP de longue durée).

Mutuelle santé : la couverture pendant les différents congés

Au-delà de l'arrêt maladie classique, plusieurs types de congés affectent la relation salarié-employeur et donc, potentiellement, la complémentaire santé collective. Le principe général reste le même : tant que le contrat de travail n'est pas rompu, la couverture est maintenue.

Qui paie la cotisation de mutuelle pendant un arrêt maladie ?

Pendant un arrêt maladie indemnisé par la Sécurité sociale, le contrat de travail est suspendu mais les obligations liées à la complémentaire santé subsistent. Concrètement :

• L'employeur continue à verser sa part de cotisation (au minimum 50 %), conformément à l'article L911-8 du Code de la sécurité sociale.
• Le salarié continue à payer sa quote-part, généralement prélevée sur le maintien de salaire versé par l'employeur ou sur les IJ complémentaires.
• Si l'arrêt est long et que le salaire est totalement suspendu, certaines conventions collectives prévoient un maintien gratuit de la couverture pendant une période définie ; au-delà, le salarié peut être appelé à régler l'intégralité de la cotisation.

En cas de rupture du contrat de travail à l'issue d'un arrêt de longue durée (invalidité, inaptitude), le dispositif de portabilité prévu par l'article L911-8 prend le relais : le salarié conserve gratuitement sa complémentaire santé pendant 12 mois maximum, à condition de bénéficier des allocations chômage.

Complément de salaire et prévoyance : ce que prévoit votre contrat

La complémentaire santé rembourse les frais médicaux. Elle ne verse pas de revenu de remplacement. Pour compléter les indemnités journalières de la Sécu (qui plafonnent à 50 % du salaire de base), il faut se tourner vers deux dispositifs distincts :

• Le maintien de salaire conventionnel : la loi Mensualisation et la plupart des conventions collectives imposent à l'employeur de maintenir tout ou partie du salaire pendant une durée variable selon l'ancienneté (généralement 30 à 90 jours, à 90 % puis 66,66 % du salaire brut).
• Le contrat de prévoyance collective : souvent souscrit en complément de la mutuelle santé, il verse des IJ complémentaires qui peuvent porter le revenu de remplacement à 80 %, 90 % voire 100 % du salaire net.

Attention : tous les salariés cadres bénéficient d'une prévoyance obligatoire (article 7 de la Convention collective nationale du 14 mars 1947, reprise par l'ANI 2017). Pour les non-cadres, la prévoyance dépend du contrat collectif négocié dans l'entreprise ou la branche.

EcoMutuelle vous met en relation, gratuitement pour les particuliers, avec un courtier partenaire inscrit à l'ORIAS qui pourra analyser votre contrat collectif et identifier les éventuels manques à combler par une surcomplémentaire santé ou une prévoyance individuelle.